城鄉居民重病醫療保險政策近日公布，根據國家發展和相關部門的重新調整。國務院參謀委員會聯合制定了《關于發展城鄉居民重病保險指導意見》的內容，今后，中國將全部參加。基本情況下，城鄉居民基本醫療保險，除原報銷外，享受至少一半的報銷費；基本醫療保險基金籌集的資金將不增加個人需要。
受益于十億多名參保人員的意見指出，城鄉居民大病保險工作是在基本醫療保險基礎上進一步保障重病患者高額醫療費用的制度安排，目的是有效解決因病致貧、因病返貧的突出問題。認為重病保險對象是城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療參保對象。根據發改委網站數據，這部分人數達到10.32億人，政策范圍內報銷比例達到70%左右。
醫療保險和新農合為這個龐大的保險集團提供基本醫療保險。在此基礎上，主要的疾病保險是保障城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療保險和個人醫療費用補償后，以避免城鄉居民的醫療費用損失和實際支付，比例不低于50%。按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高。國家發改委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保險監督管理委員會等6部門公布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，以避免因病致貧、因病返貧現象。
城鄉居民大病保險新政要點一、保障對象城鎮居民醫保、新農合的參保人。二、資金來源從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔。三、保障標準患者以年度計的高額醫療費用，超過當地上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判斷標準，具體金額由地方政府確定。四、保障水平保險實際支付比例不低于50%；原則上醫療費用越高支付比例越高。五、承辦方式政府部門確定報銷等政策，通過招標選定承辦的商業保險機構。
疾病保險的覆蓋面不是基于疾病分類的方法。佛山市城鎮職工基本醫療保險基本醫療保險參保對象是大病醫療保險覆蓋對象。被保險人從享受基本醫療保險待遇之日起享受大病保險待遇。大病保險基金是從多年來基本醫療保險基金的剩余或收入中籌集的，因此，投保人不需要支付額外費用。據三水區人社局預計，大病保險制度實施后，三水將有超過40萬人受惠。
隨著2015年地方兩會進入尾聲,不少地方的2015年政府工作報告也展現在公眾面前。大病醫保新政最新消息：全國各地落實大病保險制度從目前公開渠道可查詢的政府工作報告來看,2014年,不少地方全面實施大病保險制度,并得到了很好的落實。編者查閱20個省（自治區、直轄市）的2015年政府工作報告發現,有十多份政府工作報告對保險業的情況進行了重點介紹。在談到2014年工作總結時,各地普遍談到大病保險制度的推進和落實；在2015年的主要工作計劃中,實施機關事業單位養老保險制度改革,制定并軌具體方案則成為重中之重。例如,“城鄉居民基本醫療保險并軌,率先建立覆蓋全省的大病保險制度。積極探索社保基金委托運營和保值增值。”山東省政府工作報告如此總結2014年的大病保險成績。北京市政府工作報告指出,2014年,北京深化醫藥衛生體制改革,落實城鄉居民大病保險制度,公立醫院綜合改革穩步推進。天津也在其政府工作報告中提到,2014年,該市建立了城鄉居民大病保險制度,居民醫保籌資補助標準、住院報銷比例、企業退休人員養老金、居民基礎養老金都有新提高,居民住院醫保最高支付額統一增加到18萬元。上海則指出,2014年,該市統一城鄉居民基本養老保險制度,建立城鄉居民大病保險制度,擴大因病支出型貧困家庭生活救助受益面,完善低收入困難家庭專項救助政策,提高養老金、城鄉低保等待遇標準。大病醫療保險政策2015年解讀此外,上海政府工作報告還提到,2014年該市出臺促進資本市場、互聯網金融、現代保險服務業、平臺經濟發展等一批政策措施,配合啟動“滬港通”試點,支持“上海金”等創新產品推出,推動金磚國家開發銀行、上海國際航空仲裁院等機構落戶,擴大電子發票、商業保理、啟運港退稅政策的試點范圍,基本建成國家會展中心并成功試展。“加強社會保障,全面建立大病保險制度,加大困難群體醫療救助力度,加快養老服務體系建設,新增基本養老保險參保人數220萬、基本醫療保險參保人數119萬,新增機構養老床位3.7萬張,新建居家養老服務照料中心8147個。”浙江省在其政府工作報告的2014年工作總結部分寫道。同時,安徽政府工作報告指出,2014年,該省“大病保險實現全覆蓋。”進一步提升社會保障水平,城鄉統一的居民養老保險制度全面實施,企業退休人員養老金人均月增加168元。重慶也指出,該市推動城鄉養老及醫療保險擴面提標,城鄉養老保險轉移接續和繳費激勵機制逐步完善。實施城鄉居民大病保險,擴大城鎮職工醫保個人賬戶使用范圍。湖南在2014年也全面推進城鄉居民大病保險制度,繼續做好老工傷人員納入工傷保險統籌管理工作。大病保險制度是為解決“因病致貧、因病返貧”問題的重要制度,從2012年8月六部委發文試點至今,已經有兩年多。
從2015年7月1日起,對居民大病保險政策進行調整,參保的城鎮居民得到了更多的實惠,新政策呈現四個變化：
1、新政策擴大了居民大病醫療保險的報銷范圍,首次將過去在居民基本醫療報銷時,由個人負擔部分的醫藥費用納入居民大病醫療保險報銷范圍,由大病保險基金按50%的比例再次報銷。由此,在外地就醫的參保人員政策范圍內報銷可達80%以上。基本醫療保險最高支付限額以上的醫藥費用,按原政策規定,繼續由大病保險基金支付。
2、新政策將過去不能報銷的甲磺酸伊馬替尼膠囊(片)、注射用培美曲塞二鈉、重組人血管內皮抑制素注射液、注射用曲妥珠單抗、注射用雷替曲塞等五種特殊藥品,納入居民大病醫療保險報銷范圍,報銷標準70%。此五種特殊藥品價格昂貴,使用劑量大,治療費用高,動則數萬元,病人負擔過重,因此納入居民大病醫保報銷范圍后,減輕了參保人的經濟負擔,有力緩解了 看病貴 的問題。
3、城鎮居民大病醫療保險最高支付限額提高至25萬元/年,加上基本醫療最高支付10萬元,城鎮居民醫療保險最高補償合計達35萬元。
4、籌資標準從每人20元/年,提至每人40元/年,從個人賬戶中支付。
國務院醫改辦副主任：大病保險“不分病種”
昨日,國務院醫改辦副主任徐善長接受中國網訪談時表示,大病醫保不會簡單地按照病種區分大病,而是根據患大病發生高額醫療費用與城鄉居民經濟負擔能力對比進行判定是否會因病致貧、返貧。
根據世界衛生組織關于家庭“災難性醫療支出”的定義,一個家庭強制性醫療支出,大于或者超過家庭一般消費的40%,就被認為出現了醫療災難性支出。也就是說,當城鎮居民、農民當年個人負擔醫療費用分別達到當地城鎮居民年人均可支配收入、農民年人均純收入時,就會發生災難性醫療支出,就達到了我們大病所判定的標準。大病發生的概率大概在千分之二到四左右,按照參保(合)人數測算,全國大概是200萬~400萬人左右。
徐善長在訪談中強調指出,大病保險有一個原則,就是政府主導,專業運作。“大病保險不是一般的商業保險。通過政府購買大病保險的形式,由商業保險機構承辦,充分發揮商業保險機構的專業優勢。”
徐善長表示,文件明確要求,商業保險機構要遵循“收支平衡,保本微利”的原則。同時,“合理控制商業保險機構的盈利率”。因此,財政部門正在積極制訂對利用基本醫保基金購買大病保險的財務列支和會計核算辦法。保險監管部門也在制定相關辦法,對大病保險市場準入、產品設計、資金管理、風險管控等進行細化規定。有關對商業保險機構的審查和監督措施將陸續出臺。
業內人士表示,目前在廣東,醫保商辦有兩種模式,即“湛江模式”和“番禺模式”,前者是指從社保基金中提取部分經費購買商業保險,并提高賠付額度,商業機構自負盈虧、自主經營,而“番禺模式”則是由政府引入商業機構進行托管,政府部門支付一定的管理費用,商業機構不負責經營。有消息顯示,廣東擬定的“大病醫保”方案與“湛江模式”、“番禺模式”或存在很大的不同。
保險股今日走強。截至收盤,漲3.12%,漲0.23%,跌0.72%。消息面上,大病醫保新政在期待中落地。實際支付比例不低于50%,讓可能“因病致貧、因病返貧”者看到了希望。8月30日,由國家發展和改革委員會、衛生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監督管理委員會共同發布。要求,大病保險保障水平以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標,合理確定大病保險補償政策,實際支付比例不低于50%。保障對象是城鎮居民醫保、新農合的參保人,同時不再額外增加群眾個人繳費負擔。對于這一醫療行業的突破性事件,業內券商研究機構紛紛加以強烈關注。總體而言,分析師看好受益于增量需求的針對惡性腫瘤、腎臟衰竭、心腦血管重癥等病種的制藥企業,與此同時,保險公司也直接受益于可觀的新增保費收入。
據中國政府網消息,國務院辦公廳近日發布《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》。此次大病醫保新政實施意見提出,2015年底前,大病保險覆蓋所有城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療參保人群,大病患者看病就醫負擔有效減輕。2015年大病保險支付比例應達到50%以上。
全文如下：國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見國辦發〔2015〕57號各省、自治區、直轄市人民政府,國務院各部委、各直屬機構：城鄉居民大病保險(以下簡稱大病保險)是基本醫療保障制度的拓展和延伸,是對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項新的制度性安排。大病保險試點以來,推動了醫保、醫療、醫藥聯動改革,促進了政府主導與發揮市場機制作用相結合,提高了基本醫療保障管理水平和運行效率,有力緩解了因病致貧、因病返貧問題。為加快推進大病保險制度建設,筑牢全民基本醫療保障網底,讓更多的人民群眾受益,經國務院同意,現提出以下意見。一、基本原則和目標(一)基本原則。1.堅持以人為本、保障大病。
建立完善大病保險制度,不斷提高大病保障水平和服務可及性,著力維護人民群眾健康權益,切實避免人民群眾因病致貧、因病返貧。2.堅持統籌協調、政策聯動。加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險和慈善救助等制度的銜接,發揮協同互補作用,輸出充沛的保障動能,形成保障合力。3.堅持政府主導、專業承辦。強化政府在制定政策、組織協調、監督管理等方面職責的同時,采取商業保險機構承辦大病保險的方式,發揮市場機制作用和商業保險機構專業優勢,提高大病保險運行效率、服務水平和質量。
4.堅持穩步推進、持續實施。大病保險保障水平要與經濟社會發展、醫療消費水平和社會負擔能力等相適應。強化社會互助共濟,形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。堅持因地制宜、規范運作,實現大病保險穩健運行和可持續發展。(二)主要目標。2015年底前,大病保險覆蓋所有城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療(以下統稱城鄉居民基本醫保)參保人群,大病患者看病就醫負擔有效減輕。到2017年,建立起比較完善的大病保險制度,與醫療救助等制度緊密銜接,共同發揮托底保障功能,有效防止發生家庭災難性醫療支出,城鄉居民醫療保障的公平性得到顯著提升。
二、完善大病保險籌資機制(一)科學測算籌資標準。各地結合當地經濟社會發展水平、患大病發生的高額醫療費用情況、基本醫保籌資能力和支付水平,以及大病保險保障水平等因素,科學細致做好資金測算,合理確定大病保險的籌資標準。(二)穩定資金來源。從城鄉居民基本醫保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鄉居民基本醫保基金有結余的地區,利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區,在年度籌集的基金中予以安排。完善城鄉居民基本醫保的多渠道籌資機制,保證制度的可持續發展。(三)提高統籌層次。大病保險原則上實行市(地)級統籌,鼓勵省級統籌或全省(區、市)統一政策、統一組織實施,提高抗風險能力。
三、提高大病保險保障水平(一)全面覆蓋城鄉居民。大病保險的保障對象為城鄉居民基本醫保參保人,保障范圍與城鄉居民基本醫保相銜接。參保人患大病發生高額醫療費用,由大病保險對經城鄉居民基本醫保按規定支付后個人負擔的合規醫療費用給予保障。高額醫療費用,可以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民、農村居民年人均可支配收入作為主要測算依據。根據城鄉居民收入變化情況,建立動態調整機制,研究細化大病的科學界定標準,具體由地方政府根據實際情況確定。合規醫療費用的具體范圍由各省(區、市)和新疆生產建設兵團結合實際分別確定。(二)逐步提高支付比例。2015年大病保險支付比例應達到50%以上,隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高,進一步提高支付比例,更有效地減輕個人醫療費用負擔。
按照醫療費用高低分段制定大病保險支付比例,醫療費用越高支付比例越高。鼓勵地方探索向困難群體適當傾斜的具體辦法,努力提高大病保險制度托底保障的精準性。四、加強醫療保障各項制度的銜接強化基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險及慈善救助等制度間的互補聯動,明確分工,細化措施,在政策制定、待遇支付、管理服務等方面做好銜接,努力實現大病患者應保盡保。鼓勵有條件的地方探索建立覆蓋職工、城鎮居民和農村居民的有機銜接、政策統一的大病保險制度。
推動實現新型農村合作醫療重大疾病保障向大病保險平穩過渡。建立大病信息通報制度,支持商業健康保險信息系統與基本醫保、醫療機構信息系統進行必要的信息共享。大病保險承辦機構要及時掌握大病患者醫療費用和基本醫保支付情況,加強與城鄉居民基本醫保經辦服務的銜接,提供 一站式 即時結算服務,確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。對經大病保險支付后自付費用仍有困難的患者,民政等部門要及時落實相關救助政策。五、規范大病保險承辦服務(一)支持商業保險機構承辦大病保險。地方政府人力資源社會保障、衛生計生、財政、保險監管部門共同制定大病保險的籌資、支付范圍、最低支付比例以及就醫、結算管理等基本政策,并通過適當方式征求意見。原則上通過政府招標選定商業保險機構承辦大病保險業務,在正常招投標不能確定承辦機構的情況下,由地方政府明確承辦機構的產生辦法。對商業保險機構承辦大病保險的保費收入,按現行規定免征營業稅,免征保險業務監管費；2015年至2018年,試行免征保險保障金。(二)規范大病保險招標投標與合同管理。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則,建立健全招投標機制,規范招投標程序。招標主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。符合保險監管部門基本準入條件的商業保險機構自愿參加投標。招標人應當與中標的商業保險機構簽署保險合同,明確雙方責任、權利和義務,合同期限原則上不低于3年。因違反合同約定,或發生其他嚴重損害參保人權益的情況,可按照約定提前終止或解除合同,并依法追究責任。各地要不斷完善合同內容,探索制定全省(區、市)統一的合同范本。(三)建立大病保險收支結余和政策性虧損的動態調整機制。遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業保險機構盈利率。商業保險機構因承辦大病保險出現超過合同約定的結余,需向城鄉居民基本醫保基金返還資金；因城鄉居民基本醫保政策調整等政策性原因給商業保險機構帶來虧損時,由城鄉居民基本醫保基金和商業保險機構分攤,具體分攤比例應在保險合同中載明。(四)不斷提升大病保險管理服務的能力和水平。規范資金管理,商業保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算,確保資金安全和償付能力。商業保險機構要建立專業隊伍,加強專業能力建設,提高管理服務效率,優化服務流程,為參保人提供更加高效便捷的服務。發揮商業保險機構全國網絡優勢,簡化報銷手續,推動異地醫保即時結算。鼓勵商業保險機構在承辦好大病保險業務的基礎上,提供多樣化的健康保險產品。六、嚴格監督管理(一)加強大病保險運行的監管。相關部門要各負其責,協同配合,強化服務意識,切實保障參保人權益。人力資源社會保障、衛生計生等部門要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標體系,加強監督檢查和考核評估,督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平。保險監管部門要加強商業保險機構從業資格審查以及償付能力、服務質量和市場行為監管,依法查處違法違規行為。財政部門要會同相關部門落實利用城鄉居民基本醫保基金向商業保險機構購買大病保險的財務列支和會計核算辦法,強化基金管理。審計部門要按規定進行嚴格審計。政府相關部門和商業保險機構要切實加強參保人員個人信息安全保障,防止信息外泄和濫用。(二)規范醫療服務行為。衛生計生部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。商業保險機構要與人力資源社會保障、衛生計生部門密切配合,協同推進按病種付費等支付方式改革。抓緊制定相關臨床路徑,強化診療規范,規范醫療行為,控制醫療費用。(三)主動接受社會監督。商業保險機構要將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。城鄉居民基本醫保經辦機構承辦大病保險的,在基金管理、經辦服務、信息披露、社會監督等方面執行城鄉居民基本醫保現行規定。七、強化組織實施各省(區、市)人民政府和新疆生產建設兵團、各市(地)人民政府要將全面實施大病保險工作列入重要議事日程,進一步健全政府領導、部門協調、社會參與的工作機制,抓緊制定實施方案,細化工作任務和責任部門,明確時間節點和工作要求,確保2015年底前全面推開。人力資源社會保障、衛生計生部門要加強對各地實施大病保險的指導,密切跟蹤工作進展,及時研究解決新情況新問題,總結推廣經驗做法,不斷完善大病保險制度。加強宣傳解讀,使群眾廣泛了解大病保險政策、科學理性對待疾病,增強全社會的保險責任意識,為大病保險實施營造良好社會氛圍。國務院辦公廳2015年7月28日
國務院辦公廳昨日印發《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》(簡稱《意見》)。其中提出,今年大病保險支付比例應達到50%以上；年底前,大病保險覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人群。?
?什么是大病醫保？城鄉居民大病保險,就是由政府從醫保基金劃撥資金,向商業保險機構購買大病保險,對參保人患高額醫療費大病、經基本醫療保險報銷后需個人負擔的合規醫療費用,給予“二次報銷”。?怎么界定大病醫保？據介紹,原衛生部新農合重大醫療保障是從病種起步的,包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。這次意見明確要求以發生高額醫療費用作為“大病”的界定標準。當個人自付部分超過一定額度,就可能導致家庭災難性醫療支出,“這個病就是大病”。?
?意見規定,高額醫療費用,可以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民、農村居民年人均可支配收入作為主要測算依據。根據城鄉居民收入變化情況,建立動態調整機制,研究細化大病的科學界定標準,具體由地方政府根據實際情況確定。?
?錢都從是從哪里來的？從城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金,參保群眾不額外繳納費用。廣東2013年推進大病保險工作,籌資來源為城鄉居民醫療保險基金收入或者資金結余。但截至去年年底,廣東大病保險平均籌資額僅為每人每年25元。?
?大病醫保覆蓋哪些群體？今年年底前覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人,城鎮職工不在所屬范圍,有工作的或者是事業單位,或者是生產單位、企業單位,屬于城鎮職工基本保險。大病醫保與城鎮職工醫療保險有很大區別。一般而言,大病醫保是在城鄉居民基本醫療保險基礎上的“再保險”,與城鎮職工醫療保險是兩套不同的保障體系。?
?這方面廣東進展得怎么樣？廣東保監局數據顯示,今年上半年廣東保險業承辦大病保險完成全省18個地市覆蓋。去年全省大病保險人均賠付7070元,與上年相比上升29%,住院政策范圍內報銷比例較制度實施前提高14.3個百分點。保險公司已建成大病保險服務網點803個,比上年增加51%。2013年以來,廣東共有超過27萬人受益于大病保險。?能舉個例子看看具體情況嗎？江西省上饒市信州區的低保戶鄂建英在丈夫車禍去世后又被查出患乳腺惡性腫瘤,治療費用花了21萬元。基本醫療保險和大病保險為她報銷了一多半的花費,而除去基本醫療和大病保險報銷,她還得到了5萬元的大病關愛金和1.6萬元的大病救助金。這些資金主要來源于財政撥款、社會捐助、慈善救助等。?南方網綜合
2015年上海市正式啟動城鎮居民大病醫療保險，4種大病可以再報銷50%。凡參加上海市城鎮居民基本醫療保險的人員，在基本醫療保險待遇的基礎上還可享受居民大病醫保，不需要額外繳費。參保人員可以通過報銷形式享受大病保險待遇。 四種大病可再報銷50%： ? 這四種大病指的是：重癥尿毒癥、腎移植、惡性腫瘤、部分精神病。因重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療、部分精神病病種治療，所發生的基本醫療保險支付范圍內的個人自負費用，由城鎮居民大病 保險資金再報銷50%。? 此外，上海市高校在校學生因患血友病、再生障礙性貧血所發生的醫療費用，一并也可納入居民大病保險范圍。? 參保居民罹患上述大 病，在本市基本醫療保險定點醫療機構發生的、符合本市基本醫療保險規定的個人自負部分(以下簡稱“自負費用”)，納入居民大病保險支付范圍，由居民大病保 險資金報銷50%。其中，參保居民中已參加本市中小學生、嬰幼兒住院醫療互助基金的，應先扣除互助基金支付部分，剩余的自負費用，再由居民大病保險資金報 銷50%。 如何報銷： ? 參保居民今年1月30日后發生的符合居民大病保險范圍的自負費用，應在醫療費用收據開具之日起的6個月內，自愿選擇上述商業保險機構中的一家辦 理居民大病保險報銷。參保居民首次申請居民大病保險報銷時選定的商業保險機構，作為當年本人辦理居民大病保險報銷的定點經辦機構;一旦選定，年度內原則上 不要更改。