重度腎病人身故，保險公司以不到程度拒絕賠!法院：維護(hù)弱勢群體。

保險行業(yè)經(jīng)常會有這樣的特點，順利賠錢之后就合石沉大海了，很少有人關(guān)注，因為在我國傳統(tǒng)來講有病算是家丑，不可外揚(yáng)，所以理賠后都找不到了，但若是出了一個拒賠案件，保險“騙人”的觀點一下就被老百姓點燃起來，7月份《北京日報》報道了一個理賠案例，今天我們來了解一下重疾險理賠知識。

01理賠案例

厲先生是江蘇一家發(fā)電廠職員，去年2月份，身體不適去醫(yī)院就診，結(jié)果被確診為慢性腎臟病5期，后續(xù)厲先生開始做血液透析治療，病情嚴(yán)重，醫(yī)院兩次給家屬下病危通知書，不幸的是，厲先生在做完第三次血液透析治療之后，出現(xiàn)并發(fā)癥，病情不斷惡化，不久離世。

厲先生單位為職工投保每人15萬保額的團(tuán)體重疾險，家屬以重疾險中“終末期腎病”導(dǎo)致身故，向保險公司申請理賠，得到的卻是保險拒賠的結(jié)果，理由是：厲先生做血液透析未達(dá)到約定的90天，所以拒賠，隨后厲先生家屬將保險公司提起訴訟。

02案件分析

很多人都覺得：人都病死了，還不算嚴(yán)重?保險公司是不是在找借口拒賠?

其實重疾險并非是：確診即賠，這點之前在文章中也有詳細(xì)介紹過。重疾險理賠分3種情況：1、確診即賠：比如像癌癥、多個肢體缺失等。2、約定手術(shù)賠付：冠狀動脈搭橋手術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動脈手術(shù)等。3、達(dá)到約定狀態(tài)賠付：腦中風(fēng)后遺癥、雙目失明、癱瘓、終末期腎病、嚴(yán)重腦損傷等。而厲先生所患就屬于第三種，合同上是這樣約定的：

所以按照書面拒賠是符合常理的，但是，法理不外乎人情。法院：“經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)”，只是規(guī)定了疾病嚴(yán)重程度，厲先生確實患有終末期腎病，若不是因為并發(fā)癥導(dǎo)致離世，90天的血液透析也只是時間問題，所以理應(yīng)賠償15萬元，并承擔(dān)因訴訟產(chǎn)生的費用。

《保險法》第二章保險合同第一節(jié)第三十條：采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。用白話的意思講，也就是當(dāng)出險保險糾紛有爭議的時候，法律多數(shù)會維護(hù)被保人(客戶)的權(quán)益。

所以保險還是要買的，萬一賠了呢?寧愿花一個月工資買保險，不花一生積蓄進(jìn)醫(yī)院。保險很復(fù)雜，究竟怎么買?提前做好風(fēng)險規(guī)劃，這樣才能避免多花冤枉錢。