一、什么是居民社會醫療保險?

根據山東省、青島市統一部署，自2015年1月1日起，將原農村合作醫療、原城鎮居民醫療保險整合，建立居民社會醫療保險制度。

二、哪些人可以參加我市居民社會醫療保險?

答：(一)具有本市中等以下學校學籍的全日制學生、學前教育機構在冊兒童，以及其他具有本市戶籍未滿18周歲的少年兒童(以下稱少年兒童)。其中，非本市戶籍的學前教育機構在冊兒童參加居民醫保的，需其父母一方正在參加本市社會保險并連續繳費滿1年以上。在《青島市社會醫療保險辦法》實施前已經參保的非本市戶籍學前教育機構在冊兒童，2015年可繼續參保繳費，從2016年起按上述規定執行。

(二)其他具有本市戶籍(包括農村、城鎮戶口)且不屬于職工社會醫療保險參保范圍的成年居民(以下稱成年居民)。

三、2015年個人繳費從什么時候開始?

答：2015年度集中繳費自即日起至2014年12月20日結束。

四、2017年籌資標準是多少?

答：(一)個人繳費標準

(1)少年兒童每人110元;

(2)成年居民分兩檔繳費，其中，原參加城鎮居民基本醫療保險的成年居民按一檔繳費，每人350元;原參加農村合作醫療的成年居民原則上按二檔繳費，每人110元。成年居民按年度以戶為單位選擇同一繳費檔次，當年度一經繳費，不得變更繳費檔次。

(二)財政補貼標準

一檔繳費成年居民，每人補貼560元;二檔繳費成年居民、少年兒童，每人補貼440元。

(三)特殊人群繳費補貼標準

享受本市最低生活保障待遇家庭參保人、撫恤定補優撫對象、農村五保供養對象的個人繳費部分，由財政給予全額補貼，其中成年居民按照一檔標準補貼;低保邊緣家庭參保人、重度殘疾人的個人繳費部分，由財政補貼50%。同時符合以上兩類財政補貼的特殊人群按就高標準享受。

五、集中繳費期如何繳費?

答：(1)原參加城鎮居民基本醫療保險的學生兒童的參保登記、材料審核、信息錄入、信息確認、費用代收等工作仍由各類學校和學前教育機構負責。

(2)原參加城鎮居民基本醫療保險的成年居民由其戶籍所在地鎮(街)人力資源和社會保障服務中心(以下稱街保中心)負責參保登記、材料審核、信息錄入、信息確認、費用代收等工作。

(3)原參加農村合作醫療的居民(包括農村戶籍的學生兒童、成年居民)以戶為單位，集中繳費期由其戶籍所在地的鎮政府、街道辦事處、經濟開發區管委會(以下稱鎮政府)負責參保登記、材料審核、信息錄入、信息確認、費用代收等工作。

六、新符合參保條件人員如何繳費?哪些人屬于新符合參保條件人員?

答：新符合參保條件人員包括：新生兒、新轉入本市的學生兒童、戶口遷入本市的居民、職工醫保停保后的人員、領取失業保險待遇結束后的人員、刑滿釋放人員、在外地就讀的大學畢業生。

新符合參保條件初次登記的人員應攜帶身份證、戶口簿或戶籍證明等相關材料原件及復印件，到本人戶籍所在地街保中心繳費。其中，新生兒在出生6個月內參加居民醫保的，自出生之日起享受居民醫保待遇;其他新符合參保條件的居民應當在3個月內繳納居民醫保費，從繳費次月起按照規定享受居民醫保待遇。超過上述時間規定的，可以在年度集中繳費期內辦理參保繳費。

七、中斷參保的居民如何補繳費用?

答：符合參保條件未及時參保繳費或者中斷參保繳費的居民，可以在下一年度集中繳費期內辦理參保。參保時，應當補繳自2015年1月1日起應由個人繳納的居民醫保費，并自繳費次月起按照規定享受居民醫保待遇，補繳期間不享受居民醫保待遇。

八、參保居民可享受哪些保障項目?

答：我市居民社會醫療保險保障項目包括：住院、門診大病、門診統籌、意外傷害、異地醫療、長期護理保險等項目。

九、居民社會醫療保險住院最高報銷額度是多少?

答：居民社會醫療保險待遇分為基本醫療保險待遇、大病醫療保險待遇、大病醫療救助待遇。在一個年度內，基本醫療保險最高支付18萬元，大病醫療保險最高支付60萬元，大病醫療救助最高支付10萬元以上。三項待遇合計，居民社會醫療保險最高可報銷88萬元以上，比原城鎮居民醫保提高了10萬元，比原新農合提高了40至60萬元。

十、參保居民住院報銷比例是多少?

答：參保居民在一、二、三級定點醫療機構發生的范圍內住院醫療費，一檔繳費的成年居民分別報銷85%、80%、70%;二檔繳費的成年居民分別報銷80%、70%、55%;學生兒童分別報銷90%、85%、80%。成年居民在實行基本藥物制度的街道、鎮衛生院(社區衛生服務中心)住院，報銷比例提高5個百分點。

十一、參保居民門診大病報銷比例是多少?

答：參保居民在一、二、三級定點醫療機構發生的范圍內門診大病醫療費，一檔繳費的成年居民分別報銷80%、70%、65%;二檔繳費的成年居民分別報銷75%、65%、55%;學生兒童分別報銷90%、85%、80%。社區定點醫療機構報銷比例按一級醫院執行。成年居民在社區定點醫療機構基本藥物報銷比例提高10個百分點。超過病種限額標準以上的部分不予報銷。

十二、參保居民門診統籌報銷限額和比例是多少?

答：參保居民在社區定點醫療機構發生的符合門診統籌報銷范圍的普通門診醫療費，一檔繳費的成年居民報銷比例為50%，一個年度內最高報銷720元;二檔繳費的成年居民及少年兒童報銷比例為40%，一個年度內最高報銷300元。參保居民使用基本藥物發生的醫療費用，報銷比例提高10個百分點。

十三、參保居民大病醫療保險報銷比例是多少?

答：參保居民在定點醫療機構發生的住院和門診大病醫療費，經基本醫療保險報銷后，統籌范圍內的個人負擔費用可按規定納入大病醫療保險報銷范圍：

1、超限補助。超出基本醫療保險統籌基金最高報銷限額以上的醫療費，一檔繳費的成年居民、少年兒童補助80%，二檔繳費的成年居民補助70%。一個年度內最高支付40萬元;

2、大額補助。在一個年度內累計超過大病醫療保險起付標準以上的部分，一檔繳費的成年居民、少年兒童補助60%;二檔繳費的成年居民補助50%。其中，尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療參保人的大病醫療保險起付標準統一為3000元，居民補助比例提高10個百分點。一個年度內最高支付20萬元。

十四、參保居民大額醫療救助報銷比例是多少?

答：參保居民在定點醫療機構發生的住院、門診大病醫療費，在享受基本醫療保險待遇和大病醫療保險待遇的基礎上，統籌范圍外的個人負擔費用可按規定納入大病醫療救助資金報銷范圍：

1、特藥特材救助：符合條件的參保人使用特藥特材發生的醫療費，救助70%。

2、范圍外大額救助：統籌范圍外治療必需的醫療費，年度累計超過5萬元以上的部分救助60%。撫恤定補優撫對象、低保和低保邊緣家庭參保人不設大額救助起付標準。一個年度內大額救助最高報銷10萬元。

3、特殊醫療救助：符合條件的低收入家庭參保人，還可按規定享受民政部門的特殊醫療救助待遇。

十五、少年兒童因意外傷害發生的門診醫療費可以報銷嗎?

答：少年兒童因意外傷害在定點醫療機構發生的門診醫療費，可按規定;由社會醫療保險基金報銷。

十六、獨生子女的醫保待遇有特別規定嗎?

答：獨生子女住院醫療、門診大病醫療、意外傷害門急診醫療的費用，基本醫療保險基金在少年兒童規定報銷比例的基礎上增加5個百分點。

十七、參保居民可以報銷生育醫療費嗎?

答：參保居民在定點醫療機構發生的、符合計劃生育政策的住院分娩醫療費，可按規定報銷。