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    作為太平洋保險旗下醫(yī)療健康領域專業(yè)子公司，太平洋醫(yī)療健康利用自身的大數(shù)據(jù)和科技優(yōu)勢，通過醫(yī)保智能助力政府推行醫(yī)保基金智能審核和實時監(jiān)控，通過將臨床路徑、合理用藥、支付政策等規(guī)則嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)，實現(xiàn)嚴格醫(yī)療行為和費用監(jiān)管，提升醫(yī)保基金智慧化運行管理能力。截至目前，太平洋醫(yī)療健康的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)審核醫(yī)保基金超過數(shù)百億，有效幫助政府減少藥品和醫(yī)療費用浪費。
    近日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于開展醫(yī)保基金監(jiān)管“兩試點一示范”工作的通知》。根據(jù)要求，試點地區(qū)需用2年時間，在監(jiān)管方式創(chuàng)新、信用體系建設、智能監(jiān)控工作3方面取得顯著進展，形成可借鑒、可復制、可推廣的經(jīng)驗、模式和標準。  
    醫(yī)保基金是老百姓的“治病錢”“救命錢”。近年來，政府部門出臺諸多政策,通過大數(shù)據(jù)應用和科技賦能醫(yī)保運行管理，有效控制欺詐、濫用、浪費等現(xiàn)象，提升醫(yī)保基金的使用效率，完善醫(yī)保基金風控體系。
    作為專業(yè)風險管理機構，太平洋保險積極助力提升醫(yī)保基金智慧化運行管理能力。截至2019年4月底，太平洋醫(yī)療健康的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)已在全國13個省22個市落地實施，覆蓋約3700多家醫(yī)療機構，為當?shù)蒯t(yī)保管理部門提供醫(yī)保費控整體解決方案。
據(jù)介紹，太平洋醫(yī)療健康目前已形成了基礎知識庫、醫(yī)保政策庫、審核規(guī)則庫三大知識庫，審核規(guī)則涉及知識點100多萬條，依靠底層大數(shù)據(jù)驅動，醫(yī)保智能審核系統(tǒng)可以多變量、多維度、多角度、多層次的綜合分析和監(jiān)控醫(yī)保基金的使用，全面、精準地實現(xiàn)“事前事中事后全流程覆蓋”，通過數(shù)字化的審核規(guī)則，推進醫(yī)保基金控費管理工作的精細化、專業(yè)化和智能化，實現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管方式的跨越式升級。
    太平洋醫(yī)療健康總經(jīng)理宋全華表示，該醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的獨特優(yōu)勢在于可以實現(xiàn)規(guī)則庫的本地化，經(jīng)過政策研究、專家論證、運行調整，配合地方政府形成權威標準，可以有效滿足當?shù)蒯t(yī)保監(jiān)管部門的實際需求。
    以江蘇某地為例，太平洋醫(yī)療健康通過與醫(yī)保、醫(yī)療機構與醫(yī)療專家的共同研發(fā)、審核、論證，實現(xiàn)規(guī)則庫本地化改造，確保了規(guī)則的邏輯性、可行性、合理性，形成精準智審規(guī)則庫，提高了智審的精確度。截至2019 年 4 月末，該地區(qū)對醫(yī)療（藥）機構事前提醒 479.8 萬次、涉及醫(yī)療診療服務和藥品金額 2.12 億元 ，醫(yī)務人員遵從率達91.43%，直接減少不合理支出 1.88 億元 ，追回違規(guī)醫(yī)保費用515.66 萬元 ，有效防范了各類違規(guī)行為，門診重點監(jiān)控醫(yī)藥費用大幅減少。